|
特种作业人员体格检查记录表
|
姓名 |
|
年龄 |
|
性别 |
|
籍贯 |
市县
省
|
婚
已未 |
工种 |
|
照 片 |
|
服务单位： |
现在通讯处： |
|
病
史 |
既往史： |
|
家属史： |
|
体 格 检 查 |
|
一般检查 |
身长： 公分 |
体重： 公斤 |
内
科
检
查 |
营养： 佳良、中等、不良 |
发育： 佳良、中等、不良 |
|
体温： 0C |
脉搏： 次/分 |
胸廓 |
|
|
血压： / mmHg |
肺 |
|
|
其 他 |
|
心 |
|
|
医师签字 |
|
肝 |
|
|
X
光检查 |
|
脾 |
|
|
神经系 |
|
|
其 他 |
|
|
医师签字 |
医师签字 |
|
|
外
科 |
脊 柱 |
|
医师签字 |
五
官
科 |
视力 |
左 |
矫正视力 |
左 |
医师签字 |
|
四肢及关节 |
|
右 |
右 |
|
疝 气 |
|
辨色力 |
|
|
肛 门 |
|
眼 |
|
|
生 殖 器 |
|
耳 |
|
|
甲 状 腺 |
|
听力 |
左 |
右 |
|
淋 巴 腺 |
|
鼻 |
|
|
皮 肤 |
|
齿 |
|
|
其 他 |
|
扁桃腺 |
|
|
化验检查 |
①血常规 ②尿常规 ③肝功能 |
|
检查
结果
意见 |
|
|
|
年 月 日 指定负责医师签章 |
医院签章 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
